La atención diabética, protagonista en Australia: atención y prevención de vanguardia

Un reportaje sobre el simposio sobre la Salud de los Pueblos Indígenas 2010 celebrado en Alice Springs (Australia)

Diabetes Voice, 2011 - IDF - Elizabeth Barr, Alex Brown Baker, John Boffa, Paul Zimmet

El Instituto Baker del Corazón y la Diabetes (Baker IDI) de Australia se creó en 2008 tras la fusión de dos organismos académicos clínicos eminentes, el Instituto Baker de Investigaciones sobre el Corazón y el Instituto Internacional de Diabetes.
El Baker IDI es la principal organización multidisciplinar para luchar contra el trío mortal de la obesidad, la diabetes y la enfermedad cardiovascular a través de la investigación, la educación y la atención.

En 2007, Baker IDI creó un grupo de investigación en Alice Springs (Australia Central) bajo la dirección de Alex Brown, un médico/investigador líder en su campo, para que dirigiese investigaciones sobre diabetes y enfermedades cardiovasculares que se centrasen en la mejora de los resultados para la salud de los aborígenes y los isleños del estrecho de Torres. Uno de los objetivos principales de las instalaciones de Alice Springs es ofrecer actividades educativas a los trabajadores sanitarios y de la comunidad que están implicados en la prevención y el control de las enfermedades cardiovasculares y la diabetes entre las personas indígenas.

Los autores nos hablan sobre uno de sus varios proyectos: un simposio celebrado en 2010 sobre temas como la prestación de servicios, la prevención y el control para reducir la carga desproporcionada de diabetes que experimentan los pueblos indígenas australianos.

Las presentaciones clave
Prevención primaria
Paul Zimmet (Baker IDI) habló sobre la epidemiología y el impacto para la salud pública de la diabetes, haciendo hincapié sobre el significado de la epidemia a nivel mundial así como a nivel local. Afirmó que se calcula que entre 3 y 4 millones de australianos están afectados ya sea por la diabetes tipo 2 o la prediabetes. La diabetes por sí sola supone un coste anual de 8.000 millones de AUD.

El impacto de la diabetes se ve magnificado entre los indígenas australianos, en quienes viene asociada a otras afecciones crónicas, como la enfermedad cardiovascular y renal, la esteatosis no alcohólica del hígado y la apnea del sueño. Indicó que las estrategias de prevención son de máxima importancia y necesitan incorporar estilo de vida, dieta y ejercicio, pero también mejorar la salud maternoinfantil. La infranutrición del feto, un factor que está presente en muchos embarazos indígenas, podría aumentar el riesgo de diabetes durante su vida adulta.

John Boffa, en representación del Congreso Aborigen de Australia Central, destacó la importancia de una atención sanitaria primaria integral, que incluya varios aspectos de la atención social y sanitaria, especialmente mejorando la salud y el desarrollo durante la primera infancia. Gary Sinclair, del Departamento de Salud del Territorio del Norte, destacó la importancia de un enfoque de población en la prevención primaria de la diabetes y las enfermedades crónicas en Australia Central basándose en las experiencias neozelandesas. Esto implica un enfoque que incluya a toda la comunidad y que sea para toda la vida y toda la familia, a la vez que sostenible, enfocado a las etnias y que incluya colaboraciones de las  comunidades.

Christine Connors, también del Departamento de Salud del Territorio Norte, destacó las intervenciones en políticas que ya han tenido lugar en el Territorio Norte con el fin de reducir los factores de riesgo de desarrollo de diabetes y enfermedades cardiovasculares. Explicó que, aunque los programas para el control del tabaco estaban bastante bien desarrollados, era necesario prestar una mayor atención a los programas para combatir la obesidad. Sin embargo, ya existen varios en funcionamiento en el Territorio Norte, como la concesión de licencias para venta al público y la mejora  de la calidad, el aumento de la disponibilidad de alimentos frescos, la sustitución de los refrescos por otros sin azúcar y la campaña “Coma mejor y muévase más”, así como el aumento del número de funcionarios dedicados al deporte y las actividades recreativas.

Complicaciones diabéticas
Mark Cooper (Baker IDI) presentó un resumen de las complicaciones diabéticas, no limitándose a las habituales, como las enfermedades cardiovasculares, la enfermedad renal, la enfermedad visual, las úlceras y las amputaciones del pie, sino también incluyendo las enfermedades dentales, la enfermedad de Alzheimer y el cáncer. Destacó la alta prevalencia de nefropatía de avance rápido entre los indígenas australianos, afirmando que los mecanismos para que este progreso sea tan veloz son, en gran parte, desconocidos. Aunque el control de la tensión arterial y del colesterol son fundamentales para reducir el riesgo de complicaciones renales y cardiovasculares, sigue habiendo vacíos importantes en la literatura científica sobre la eficacia y la inocuidad de los tratamientos para la enfermedad renal específicos para los australianos indígenas.

David Goodman, del Hospital de St. Vincent, en Melbourne, destacó las informaciones recientes, que muestran que la carga de enfermedad renal podría estar en aumento, y está asociada a un bajo peso al nacer, lo que, una vez más, destaca la importancia de mejorar el estatus de la salud maternoinfantil. Habló sobre las importantes dificultades médicas, logísticas y sociales a la hora de controlar a las personas indígenas con enfermedad renal terminal y que necesitan diálisis, sugiriendo que el tratamiento con diálisis debería acercarse al lugar de residencia del paciente.

Tim Henderson, de la Facultad Clínica del Territorio Norte y la Universidad de Flinders, habló sobre las enfermedades  visuales, observando que, aunque la prevalencia de retinopatía diabética es similar en los indígenas a la de sus semejantes no indígenas, un número importante de personas indígenas con diabetes no se estaba revisando la vista.

Jonathan Shaw (Baker IDI) destacó la necesidad de mejorar la revisión del pie, citando la investigación australiana que muestra que los rastreos de población para detectar complicaciones del pie era considerablemente peor para los indígenas australianos, a pesar de las recomendaciones clínicas del Consejo Nacional de Salud e Investigaciones Médicas  australiano, que recomienda que las personas indígenas con diabetes se revisen los pies en cada visita al médico. Es poco probable que podamos culpar a la insuficiencia de recursos de esta falta de cobertura: el equipamiento necesario para un examen del pie está lejos de ser caro.

Sistemas de atención primaria: el papel de la planificación de la salud
Una sesión posterior se centró en los sistemas que se están implementando en la actualidad en la atención primaria para mejorar la prevención y el control de las enfermedades crónicas en comunidades indígenas. Malcom Battersby, de la Universidad de Flinders, habló sobre programas para el autocontrol diabético: el Programa Flinders ha recibido 5 millones de AUD de la campaña del gobierno federal “Closing the Gap” (Cubriendo vacíos) para la formación de profesionales sanitarios para su implementación en entornos indígenas.

Gaynor Garstone, un educador diabético que trabaja para el Departamento de Salud del Territorio Norte, destacó un programa de conferencias sobre  casos para el control de la enfermedad renal y la diabetes que se está utilizando en comunidades del Territorio Norte en conjunto con el Hospital Real Darwin. El programa consta de conferencias sobre casos en los cuales el endocrino y el educador diabético del Darwin (ambos con experiencia en el alcance comunitario) hablan con el funcionario médico, el enfermero y/o el trabajador sanitario aborigen rural, con el consentimiento del paciente.

Esto ha ayudado al personal del hospital a entender mejor los problemas que afectan a las personas que viven en lugares remotos. Además, bajo este programa las personas reciben atención especializada sin tener que viajar. Esto empieza por intentar resolver una serie de problemas, como por ejemplo: el aislamiento un alto movimiento de personal sanitario las diferencias en el modo de entender la diabetes, la cultura y la sociedad por parte de los trabajadores sanitarios en el Territorio Norte la dificultad a la hora de contactar con el personal hospitalario la prestación de atención a personas que no quieren viajar a las instalaciones médicas de la ciudad la falta de especialistas médicos en centros remotos.

Joanna Simith y sus colegas, de la Clínica Santa Teresa, nos ofrecieron después un inspirador estudio de un caso sobre la  implementación con éxito de la atención multidisciplinar en la Clínica de Santa Teresa, en Australia Central, de un  programa para mejorar la concienciación y el tratamiento de las enfermedades crónicas.

El cambio de estilo de vida y la vida real: hacer que las cosas cambien
¿Qué estrategias pueden ayudar a las personas a adoptar comportamientos relativos al estilo de vida? Kevin Rowley y sus colegas de la Universidad de Melbourne destacaron un programa “ecológico” de promoción de la salud que fue  implementado por comunidades indígenas en el Estado de Victoria con el fin de mejorar la actividad física y la nutrición utilizando una amplia gama de entornos, objetivos y estrategias. Los éxitos del programa se vieron apuntalados por el liderazgo y la participación de la comunidad, la adaptación del programa a los valores de la comunidad, los conocimientos locales, las estructuras y las organizaciones sociales.

David Dunstan (Baker IDI) habló sobre los riesgos para la salud del comportamiento sedentario, como pasar demasiado tiempo ante el televisor, que van asociados al sobrepeso y la obesidad, la hiperglucemia y el colesterol y el aumento del riesgo de enfermedad cardíaca y muerte prematura. Él explicó que, sumado a una actividad física vigorosa, participar en actividades de intensidad leve es beneficioso para la salud tanto por el aumento de la actividad metabólica asociado con por ocupar tiempo que, de otro modo, podría utilizarse en actividades sedentarias.

Michael Kyrios, de la Universidad Swinburne de Tecnología, explicó la influencia de las dimensiones prehistóricas, históricas, culturales, socioeconómicas y políticas de la salud de los indígenas australianos, influencias no tenidas totalmente en cuenta en las teorías convencionales sobre obstáculos que dificultan el cambio conductual. Los programas para personas indígenas necesitan incluir cambios conductuales relacionados con la salud personal, así como enfoques multifacéticos que incluyan estas influencias externas.

Salud maternoinfantil
Clair MacVicar, pediatra que trabaja en el Servicio de Salud Remoto de Australia Central, volvió a citar la importancia de las influencias genéticas y medioambientales sobre el riesgo de desarrollar enfermedades crónicas y explicó que los riesgos aumentaban cuando había un desajuste entre composición genética e influencias medioambientales.

Louise Maple-Brown, de la Facultad Menzies de Investigación para la Salud y el Hospital Real Darwin, informó de que, en comparación con los australianos no indígenas, los que sí lo son experimentan obesidad diabetes tipo 2 a una edad mucho más temprana, y que, teniendo en cuenta la falta de pruebas sobre la eficacia de los medicamentos en los jóvenes, su  control era complejo. Es necesario seguir desarrollando estrategias de prevención para los jóvenes indígenas australianos.

Jeremy Oats, un obstetra veterano del Hospital Real de Mujeres de Melbourne y miembro del Consejo Consultivo Victoriano sobre Mortalidad Obstétrica y Pediátrica, habló sobre las recomendaciones actuales para el diagnóstico y el control de la diabetes gestacional, resumiendo los hallazgos del estudio sobre hiperglucemia y resultados adversos del embarazo (Hyperglycaemia and Adverse Pregnancy Outcome, HAPO).
Esto mostró una relación continua entre intolerancia a los carbohidratos durante el embarazo y resultados adversos del embarazo, independientes del origen étnico.  Los nuevos criterios para el diagnóstico de diabetes gestacional es probable que identifiquen a más mujeres y bebés bajo riesgo en la mayoría de poblaciones; los servicios sanitarios necesitarán un plan para este aumento de la demanda.

Otro obstetra, Simon Kane, del Hospital de Camberra, describió una iniciativa de alto riesgo dirigida a la consulta sobre diabetes y embarazo del Hospital de Alice Springs.
La Consulta sobre Atención y Educación Diabética Antenatal (Diabetes Antenatal Care and Education Clinic, DANCE) es de tipo multidisciplinar e incluye a un obstetra, una matrona, un educador diabético y un médico. El control se lleva a cabo dentro de la comu nidad para limitar la necesidad de las mujeres de viajar grandes distancias. El programa está auditado para informar de futuros cambios en la práctica clínica y analiza los índices de diabetes gestacional, el porcentaje de mujeres que la presentan al inicio del embarazo, el porcentaje de mujeres que se someten a una ecografía en la semana 22 y los resultados del parto y neonatales (como el peso al nacer).
Glynis Dent, un educador diabético del Hospital de Alice Springs, explicó después que la clínica DANCE facilita un enfoque colaborativo y holístico de la atención, utilizando distintos modelos de atención antenatales, incluidas las consultas del hospital, la del médico de cabecera y la de la matrona.
Los obstáculos que se resuelven en especial al permitir que las mujeres puedan llamar por teléfono al personal de la clínica desde su comunidad incluye tratar con el móvil y los clientes remotos, la escasez de matronas que trabajan a distancia y la dificultad para animar a las personas a que se monitoricen la glucemia y utilicen insulina cuando las condiciones de vida no suponen una ayuda.

Integrar la atención primaria y la terciaria
El simposio acabó con una sesión sobre la integración de la atención primaria y la terciaria en la salud indígena. Peter Fitzpatrick, de la Clínica de Salud Borroloola, destacó los difíciles papeles del médico de cabecera, que incorpora la mejora clínica y de la salud de la población y que puede cambiar con el paso del tiempo y de una comunidad a otra.
Entre estos papeles está el de liderazgo y el de animar a las personas indígenas para que sean líderes de sus comunidades; la participación en la planificación de la infraestructura de instalaciones para vivienda y recreativas; la promoción y la  defensa pública en nombre de los pueblos indígenas, mejorar la integración entre servicios clínicos en comunidades y hospitales, transmitir información sobre enfermedades crónicas de una manera no complicada y construir relaciones con miembros de la comunidad. Entre los desafíos a los que se enfrentan los médicos de cabecera se encuentran la falta de comunicación entre las consultas a distancia y el personal hospitalario cuando el movimiento del personal es alto, la falta de conexión entre los registros de salud electrónicos, la falta de implicación con las personas indígenas y las irrupciones
dentro de los sistemas de sanidad primaria bien coordinados.

Neale Cohen, endocrino de Baker IDI, destacó el papel de los especialistas como componentes importantes de un equipo multidisciplinar. Destacó que, aunque la mayoría de las personas con diabetes puede controlarse en la atención primaria, algunas desarrollan problemas más complejos. Entre las personas que necesitan ser derivadas al especialista se encuentran las que tienen enfermedad renal o visual, neuropatía, las personas que están iniciando un régimen de insulina, las que utilicen bombas o que tengan necesidades psicológicas, así como las mujeres con diabetes.

Conclusiones
El objetivo general del Simposio de Alice Springs en 2010, promover el compromiso entre proveedores de atención  sanitaria locales, educadores, investigadores y políticos con el fin de expandir los conocimientos sobre una atención de base científica y así reducir la mala salud y la mortalidad causadas por las complicaciones de la diabetes, se consiguió con éxito. Un aspecto que esperamos mejorar en reuniones futuras es el nivel de asistencia por parte de profesionales sanitarios indígenas. Los obstáculos que dificultan su asistencia podrían estar relacionados con la necesidad de que las personas viajen hasta Alice Springs, o dejar a su comunidad sin suficiente personal sanitario, así que le proyecto investigará la posibilidad de llevar a cabo algunos de los simposios educativos futuros del Departamento de Salud y Envejecimiento en comunidades remotas del Territorio Norte.

Elizabeth Barr, Alex Brown Baker, John Boffa, Paul Zimmet
Elizabeth Barr, Instituto Baker IDI de Corazón y Diabetes.
Alex Brown Baker, Instituto Baker IDI de Corazón y Diabetes.
John Boffa, Congreso Aborigen de Australia Central.
Paul Zimmet, Instituto Baker IDI de Corazón y Diabetes.

Agradecimientos
El simposio estuvo financiado por el Departamento de Salud y Envejecimiento del Gobierno Australiano.

*La información aquí proporcionada no pretende reemplazar ni complementar la consulta y el diagnóstico de su médico.

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